Sie befinden sich hier: AngeboteAngeboteHerzenswunschmobilFormular Herzwunschmobil Wunschanmeldung Wunschanmeldung Gerne geben wir Ihnen weitere Informationen und beantworten Ihre individuellen Fragen in einem persönlichen Gespräch. Bitte erteilen Sie uns hier einige Auskünfte fürs erste Kennenlernen. Wichtig für unserer Einschätzung ist vor allem eine genaue Schilderung der medizinischen Situation des Patienten! Felder mit einem Sternchen * sind Pflichtfelder. Geschlecht * männlich weiblich PLZ * Ort * Telefon * Geburtsdatum * Wohnverhältnisse * Häusliches Umfeld Pflegeheim Hospiz Klinik Patient wohnt im... * Erdgeschoss 1. Stock 2. Stock 3. Stock Aufzug vorhanden * ja nein * Medizinische Situation Palliative Grunddiagnose * Weitere relevante Diagnosen TextfeldPatientenversorgung (Sondennahrung, Stoma, Sauerstoff...) Wie mobil ist der Patient * Kann gehen Kann gehen mit Gehilfe Sitzt im Rollstuhl Liegt im Bett Transfer möglich * selbstständig nur mit Hilfe Name Antragsteller * Email Antragsteller Telefonnummer und zeitliche Erreichbarkeit Antragsteller * Name behandelnder Arzt * Anschrift Arztpraxis * Bitte laden Sie das Dokument „Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht“ herunter und lassen es schnellstmöglich vom Patienten bzw. dem gesetzlichen Vertreter unterschreiben! Liegt eine Patientenverfügung vor? * ja nein Liegt eine Vorsorgevollmacht vor? * ja nein Gibt es eine gesetzliche Betreuung? * ja nein Wenn gesetzliche Betreuung: Name, Anschrift und Telefonnummer des Betreuers Anschrift Betreuer Wie sind Sie auf unser Angebot aufmerksam geworden? Absenden
